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职业病诊断申请告知书
发布时间: 2018-06-06 【字体: 来源:市疾控中心 分享到:

  一、当事人申请职业病诊断时,可以在用人单位所在地、劳动者户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。职业病的复查,原则上应当在原诊断机构进行。

  二、职业病诊断需要以下资料:

  1、由用人单位提供的劳动者职业史和职业病危害接触史证明(包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等);

  2、具有资质的职业健康检查机构出具的职业健康检查结果;

  3、工作场所职业病危害因素检测结果;

  4、职业病诊断证明书原件或复印件(已诊断职工);

  5、身份证原件及复印件两张;

  6、户口簿原件及复印件一张(户主页及劳动者本人页);

  7、近期一寸免冠彩色照片2张;

  8、退休证及其复印件(已退休职工);

  9、与诊断有关的其他资料。

  有关资料的说明:原件供审查,复印件留存。

  当事人应对所提供材料的真实性、正确性负责,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实,否则由此产生的后果由当事人负责。

  劳动者对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的,可以向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

  提供的职业病诊断材料中,职业史应为原件,并加盖用人单位或劳动仲裁委员会公章;其他材料可提供复印件,但应在提供材料上注明“原件复印”,并由提供者签章。

  当事人在职业病诊断过程中所提供的所有材料一概不予退还,请自留备份。

  三、提交的材料齐全并符合法定形式的,组织职业病相关项目检查和诊断。

  四、本诊断机构只对申请人或代理人提出的职业病进行诊断,对于职业病以外的其它疾病不承担诊治义务。

  五、本机构职业病诊断资质批准范围:尘肺、职业中毒、物理因素所致的职业病、职业病皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性传染病。

  六、职业病诊断证明书出具后,工作人员于15日内电话通知劳动者及用人单位(或职业史证明提供单位)领取《职业病诊断证明书》。

  劳动者本人领取时,需提供本人身份证原件;用人单位领取及劳动者委托他人领取时,需提供介绍信或委托书、经办人身份证原件(复印件签字加盖本人手印一份)。

  劳动者及用人单位接到电话通知后,请于7日内到本中心领取《职业病诊断证明书》,如逾期未领取,后果自负。

  八、接诊职能科室及联系电话

  内江市疾病预防控制中心职辐科(地址:内江市东兴区兴隆路东段105号)

  联系咨询电话:0832-2266972、2266934

  以上告知内容已详细阅读

  申请人或经办人(签名):

  日期: 年 月 日

  注:1、为确保职业病诊断工作顺利进行,请事先与职业病诊断办公室人员电话联系,以确定提交资料及检查时间。

  2、本告知书一式二份,申请人、职业病诊断机构各执一份,请妥善保管。

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